O combate a fungos e bactérias já faz parte da história de quem atua em hospitais. Profissionais vêm travando uma verdadeira guerra contra esses patógenos.
Em princípio, desde o final dos anos 80 a batalha foi reforçada devido ao surgimento de micro-organismos resistentes a antibióticos. Sob o mesmo ponto de vista, ainda hoje, as infecções resistentes a antibióticos representam um ônus e com risco de vida para os pacientes e o sistema de saúde.
Apesar de serem menos populares que as infecções causadas por bactérias, as enfermidades provocadas por fungos são uma ameaça atual e crescente, principalmente quando se refere a pacientes imunocomprometidos. Isso destaca a importância do monitoramento e combate a fungos no ambiente hospitalar.
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O perigo dos fungos no ambiente hospitalar
Em épocas passadas, fungos eram considerados apenas contaminantes nos ambientes hospitalares, uma vez que não eram protagonistas de doenças graves. No entanto, passaram a ter características oportunistas, e se tornaram responsáveis por surtos de infecções hospitalares, muitas delas de alta letalidade, particularmente em pacientes com baixa imunidade.
Do mesmo modo, as doenças causadas por fungos são de interesse especial pelo aumento da ocorrência de resistência aos antibióticos usuais, atualmente disponíveis e utilizados na rotina clínica.
De fato, é importante considerar que muitos fungos desenvolveram fatores importantes de virulência, porque são essenciais à sobrevivência deles, no ambiente. Assim, os fungos tradicionalmente considerados inofensivos para a saúde humana, agora tem fatores de virulência semelhantes aos de seus parentes patogênicos.
Nesse sentido, destacamos o surgimento de fungos ambientais como novos patógenos humanos. Ou seja, chamados de patógenos emergentes, em alguns casos, são resistentes aos medicamentos disponíveis, potencializando a ameaça de novas doenças causadas por fungos.
O desafio da infecção hospitalar emergente
Sem dúvida um desafio menos conhecido quanto se trata de infecção hospitalar é o aumento de infecções fúngicas sistêmicas. Posto que, são uma causa comum de enfermidade adquirida em hospitais e provocam uma porcentagem desproporcional de mortalidades em doenças infecciosas.
Soma-se a isso, que infecções fúngicas comuns, assim como as novas e emergentes, estão se tornando cada vez mais resistentes às terapias antifúngicas disponíveis. A falta de ferramentas de diagnóstico eficientes, que permitam uma rápida e precisa análise, também faz parte desse problema, pois leva à prescrição de antibióticos sem a confirmação do agente infeccioso.
Em contrapartida, essas doenças são um problema pouco reconhecido e uma área pouco estudada na pesquisa em saúde. Particularmente, em comparação com a atenção e os recursos dedicados às infecções bacterianas, o estudo de doenças fúngicas é escasso.
Certamente, para o público, a infecção fúngica lembra condições benignas e incômodas, como a frieira, pano branco ou uma micose nas unhas dos pés. Contudo, a realidade é que as infecções fúngicas podem ser fatais e perigosas, especialmente estes casos de doença invasiva e sistêmica que proliferam na corrente sanguínea e em outros órgãos, como fígado, rim e pulmão.
Só para ilustrar, temos um exemplo drástico do impacto pessoal e institucional das infecções fúngicas sistêmicas.
Desde 2015 surgiram surtos de infecção causada pelo fungo Candida auris, na Índia, na África do Sul, na Venezuela, na Colômbia, nos Estados Unidos, no Reino Unido e na Espanha, dentre outros. Só naquele ano, estima-se que os Estados Unidos tiveram cerca de 537 casos, grande parte nos hospitais.
Ainda, há referências de que cerca de metade dos pacientes que contraíram o fungo, morreram em até noventa dias.
Vamos falar de números
Com efeito, infecções fúngicas graves quando acometem pacientes em hospitais são difíceis de prevenir e tratar.
Pacientes com sistema imunológico comprometido, como aqueles submetidos a transplantes de órgãos ou medula óssea, quimioterapia, pessoas com AIDS e com longa permanência, correm um alto risco de contrair essas doenças fúngicas. Outros grupos de risco incluem pacientes com cateteres venosos centrais e aqueles submetidos a cirurgia de qualquer tipo, mas principalmente abdominal.
Decerto, cerca de 97.000 americanos morrem de infecções fúngicas relacionadas a hospitais todos os anos. Noventa por cento dessas, geralmente mortais, são causadas por apenas dois fungos comuns, Candida e Aspergillus.
No Brasil, estimativas do Ministério da Saúde, de 2016, sugerem registros de mais de 3,8 milhões de infecções fúngicas graves. Só em 2017, houve:
- 390 mil casos de aspergilose alérgica bronco-pulmonar;
- quase 600 mil de asma severa afetada por fungos, principalmente Aspergillus sp;
- 6,8 mil casos de meningite por Cryptococcus;
- 28 mil casos de candidemia, causada pela presença de fungos do gênero Candida no sangue.
Fungos mais comuns
A Candida sp. é uma das causas mais comuns de infecções da corrente sanguínea adquiridas em hospitais. Assim, os pacientes geralmente são tratados com antibióticos, mas paralelamente há aumento da resistência, além dos inúmeros efeitos colaterais negativos.
Nos casos de infecção por Candida resistente a vários medicamentos, as poucas opções de tratamento são caras e podem ser tóxicas, sobretudo, para pacientes que já estão muito doentes. Nesse contexto, o impacto da doença do ponto de vista econômico e de saúde é perturbador.
De modo similar, como a segunda causa mais comum de mortalidade por fungos, o Aspergillus sp. também apresenta sérios riscos aos pacientes imunossuprimidos quando infecta os pulmões e subsequentemente se espalha pela corrente sanguínea até outros órgãos, como cérebro e pele. Por fim, muitos pacientes morrem de infecção generalizada.
Mais de 200.000 pacientes desenvolvem aspergilose invasiva anualmente, de acordo com o Fungal Research Trust. Esse número inclui 10 a 20% dos pacientes com leucemia, além de porcentagens significativas daqueles submetidos a transplantes de células-tronco e receptores de órgãos sólidos.
Ademais, a situação pode ser pior ainda, se considerarmos que a resistência do fungo ao antibiótico padrão no tratamento da doença chega até 20%.
As taxas de mortalidade permanecem em cerca de 50% e a maioria dos hospitais não possui recursos internos para diagnosticar rapidamente essas infecções.
O papel da limpeza e desinfecção dos ambientes
Certamente, está bem estabelecido que superfícies ambientais contaminadas desempenham um papel importante na transmissão de doenças infecciosas no ambiente da saúde.
Além disso, apesar da limpeza de rotina, a contaminação persistente pode ocorrer devido à capacidade de alguns micro-organismos em formar biofilmes. Similarmente, reduzir a suscetibilidade a agentes antimicrobianos e biocidas, os biofilmes também protegem os micro-organismos de ambientes hostis, mesmo da desidratação, por longos períodos.
Como resultado, o gerenciamento adequado das superfícies ambientais é parte integrante do controle de infecções por doenças transmissíveis.
Casos de transmissão hospitalar, dentro e entre instalações, do potente fungo Candida auris já não são novidades. Todavia, estudos de vigilância mostraram que o fungo pode ser isolado de superfícies ambientais em unidades de saúde e sobreviver e ser cultivado em locais úmidos e secos por pelo menos 14 dias.
Surpreendentemente, a persistência desse patógeno em superfícies ambientais apresenta oportunidades para colonizar ou infectar pacientes hospitalizados e profissionais de saúde. Porquanto, existem evidências de que a colonização da pele por este micro-organismo pode persistir por semanas a meses.
No que lhe concerne, a disseminação desse patógeno de pacientes colonizados e profissionais de saúde também apresenta mais oportunidades de contaminar outras superfícies ambientais. Cria-se assim, um círculo vicioso potencialmente letal.
Dessa maneira, os profissionais da área de saúde devem ter como alvo, pacientes colonizados e superfícies contaminadas em suas medidas de controle de infecção.
O combate a fungos no ambiente hospitalar
Precipuamente, não existe um consenso universal estabelecido para a limpeza e desinfecção de ambientes no controle da propagação de fungos resistentes nos estabelecimentos de saúde. Muitas das principais organizações de saúde emitiram orientações e recomendações no que diz respeito ao gerenciamento de Candida auris.
Nos Estados Unidos, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda o uso do desinfetante de nível hospitalar registrado pela Agência de Proteção Ambiental dos Estados Unidos (EPA), eficaz contra esporos de Clostridium difficile na desinfecção de superfícies contaminadas com o fungo.
No Reino Unido, a Public Health England (PHE) recomenda produtos que contenham hipoclorito a 1000 ppm em toda a limpeza, mesmo que outros produtos sejam utilizados, por exemplo, peróxido de hidrogênio gasoso ou luz UV-C.
O Centro Europeu de Prevenção e Controle de Doenças (ECDC) recomenda a limpeza terminal usando desinfetantes e métodos com atividade antifúngica certificada.
Tanto a Agência de Saúde Pública do Canadá (PHAC) quanto o Centro Sul-Africano de Infecções Oportunistas, Tropicais e Hospitalares (COTHI) divulgaram recomendações provisórias sobre o manejo que sugere limpezas “regulares” e terminais com um agente liberador de cloro a 1000 ppm.
Além disso, o COTHI sugere a adição de vapor de peróxido de hidrogênio, quando possível. Finalmente, a Organização Pan-Americana da Saúde / Organização Mundial da Saúde (OPAS / OMS) recomendou a limpeza com “sabão e água, seguida de desinfecção com lixívia a 0,1%”.
No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) recomenda a desinfecção concorrente do quarto e equipamentos com hipoclorito de sódio (1000 ppm) e desinfecção terminal com hipoclorito de sódio 10000 ppm, seguido de vaporização com peróxido de hidrogênio.
Estratégias de prevenção e controle
No meio médico e científico há concordância geral de que os hospitais têm um papel crucial em ajudar a conter a morbimortalidade associada a infecções por fungos invasivos.
Programas de administração de antibióticos podem promover o uso apropriado destes medicamentos, levando melhores resultados aos os pacientes e a uma redução na disseminação de infecções causadas por organismos resistentes a vários medicamentos.
Esses programas podem ajudar a educar os profissionais sobre as melhores práticas na continuidade dos cuidados, acompanhando o paciente desde o hospital até o ambulatório.
Estratégias de prevenção e controle de infecção são igualmente importantes. Isso inclui participar e liderar esforços no ambiente hospitalar para melhorar as práticas de prescrição de antifúngicos, garantindo que o antifúngico certo seja dado ao paciente certo no momento certo.
Executivos de saúde, profissionais e outras partes interessadas também podem ajudar de maneira mais ampla, apoiando a participação da equipe em programas de pesquisa clínica que melhorarão o diagnóstico, a intervenção e o tratamento. O envolvimento dos profissionais de saúde em estudos é fundamental para apoiar o tão necessário desenvolvimento de novos antifúngicos que eliminem esses fungos, principalmente os resistentes.
As doenças causadas por fungos devem ser uma parte mais visível da grande campanha mundial de controle de infecções adquiridas em hospitais. As enfermidades hospitalares continuam a causar altas porcentagens de mortes evitáveis e contribuem para o desperdício e altos custos de assistência médica.
Recomendações gerais
Quase 100.000 pacientes morrem com essas infecções todos os anos. Os executivos líderes da área de saúde podem ajudar tremendamente suas organizações, participando de iniciativas internas e externas com o intuito de trazer novos processos e tratamentos e salvar vidas em suas instalações.
A caracterização e monitoramento dos fungos de ambientes internos de áreas críticas de hospitais, bem como, dos sítios de colonização dos pacientes, é reconhecida mundialmente como uma medida importante que visa a reduzir substancialmente as taxas de morbidade, mortalidade e os altos custos hospitalares.
Dessa maneira, será possível orientar medidas cabíveis no controle desses patógenos, bem como a terapia mais adequada a ser instituída dentro de cada instituição hospitalar.
Apesar de o mecanismo de transmissão desse fungo, dentro do ambiente de saúde, ainda não ser conhecido, evidências iniciais sugerem que a disseminação se dá por contato com superfícies ou equipamentos contaminados de quartos de doentes colonizados ou infectados.
Por isso, as principais medidas de prevenção e controle envolvem ações como:
- enfatizar a importância da higienização das mãos para todos os profissionais de saúde, visitantes e acompanhantes,
- a disponibilização contínua de insumos para a correta higienização das mãos e de luvas e aventais para o manejo do paciente e suas secreções,
- a correta paramentação para lidar com o ambiente em torno do paciente colonizado ou infectado.
Salienta-se a necessidade da vigilância contínua no que se refere aos perfis de sensibilidade aos antifúngicos, não somente para se evitar casos de resistência adquirida, mas também, prevenir e controlar estas infecções.
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